お名前　　　　　： （ひらがな）

希望商品　　　　： DVD 本 　（お間違えのないようにして下さい）

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ご住所　　　　　： （必ず郵便番号も忘れずに！）
　　　　　　　　　

希望配達時間　　： 午前中

　　　　　　　　　 12：00〜14：00

　　　　　　　　　 14：00〜17：00

　　　　　　　　　 17：00〜19：00

　　　　　　　　　 19：00〜21：00

　　　　　　　　　 希望なし