信州　北志賀高原　高社山麓

小坂農園

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ご依頼主

お名前：　　　様（漢字で）
ふりがな：　　（ひらがなで）
E-MAIL：　　　（半角で）
性別：　　　　　男性　　女性
郵便番号：　　（半角で）
都道府県：　　
住所：　　　　　（漢字で）
電話番号：　　（半角で）※必ず記入して下さい。
電話番号：　　（半角で）
　　　　　　　　　※さしつかえ無いようでしたら、会社、携帯等の
　　　　　　　　　　　緊急連絡先を記入して下さい。


お届け先１

　　※（上記と同じ場合はお名前の所に「本人」とお書き下さい）

お名前：　　　様（漢字で）
ふりがな：　　（ひらがなで）
郵便番号：　〒（半角で）
都道府県：　　
住所：　　　　　（漢字で）
電話番号：　　（半角で）※必ず記入して下さい。

商　品　１　：　　　箱　　

商　品　２　：　　　箱

　

　お届け希望日（例：平成１６年１２月８日）
　　　　※一部離島および地域によっては、ご希望のお届け希望日に
　　　　　添えない場合もあります。また、交通事情等によっても同様
　　　　　ですので、あらかじめご了承下さい。

　

お届け先２

お名前：　　　様（漢字で）
ふりがな：　　（ひらがなで）
郵便番号：　〒（半角で）
都道府県：　　
住所：　　　　　（漢字で）
電話番号：　　（半角で）※必ず記入して下さい。

商　品　１　：　　　箱　　

商　品　２　：　　　箱

　

　お届け希望日（例：平成１６年１２月８日）
　　　　※一部離島および地域によっては、ご希望のお届け希望日に
　　　　　添えない場合もあります。また、交通事情等によっても同様
　　　　　ですので、あらかじめご了承下さい。


お支払い方法

郵便振替　銀行振込　現金書留

　
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※注意！！　「送信ボタン」は一度だけ押して下さい。
　　　　　　　　　　　　何度も押すと重複して送られてしまいます。

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ことは一切ございませんのでご安心下さい。


　

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